○○關稅局自由貿易港區聯合查核小組查核事項通知單

暨貨物抽核紀錄單      編號：

港區事業名稱：                      □按月彙報貨物出入區查核

交易對方名稱：                      □港區事業、貨棧機動查核

報單/運送單號碼:                    數量:       

查核日期時間:             車號：             櫃號：

運輸公司名稱：                               司機姓名：         

在場關係人簽章：         聯合查核小組（或查核）關員簽章：

說明：

一、「自由貿易港區海關查核作業規定」第六點（三）規定使用之「查核事項通知單」，併用本單，供執行機動查核之抽核貨物及按月彙報貨物出入區查核使用。

二、按月彙報貨物出入區查核，本紀錄單由抽核單位留存備查；機動抽核案件，併同查核報告陳核。

三、編號原則：年度（○○）＋監管編號（XXX○○）＋序號（○○○）