○○關稅局自由貿易港區聯合查核小組
查核不符事項通知單 日期：
編號：
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查核項目 |
不符事項 |
追蹤辦理情形 |
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是否結案：
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受查核人簽章： 聯合查核小組關員簽章：
說明：
一、依「自由貿易港區海關查核作業規定」第六點（四）規定，執行貨物抽核，或其他聯合查核結果，若有不符事項，以本通知單通知被查核人。
二、本通知單一式二聯，一聯通知受查核人，一聯由聯合查核小組併查核報告陳核，並憑以追蹤辦理情形。查核無不符事項者，免發本通知單。
三、編號原則：年度（○○）＋監管編號（XXX○○）＋序號（○○○）