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一、時間： 年  月  日  時

二、地點：

三、答話人

姓名：

身分證字號：

職稱：

出生年月日：

公司名稱：

地址或住所：

四、問話人姓名：

五、談話內容

（一）問：請問您是否有權代表公司接受訪談？

答：

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問：您對於本次查核有無其他陳述或說明？

答：

以上紀錄係答話人本於自由意志之陳述，經交答話人閱覽/向答話人朗讀後，並更改            處，

認為無錯誤。

答話人：

問話人：

紀  錄：

在場人：

中華民國      年    月      日